R8-EOC

R8-EOC ระบบการจัดการภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุข เขตสุขภาพที่ 8

แบบฟอร์มลงทะเบียนกลุ่มเสี่ยง

เลขที่บัตรประชาชน

เพศ

คำนำหน้า

ชื่อ

นามสกุล

โรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง

อายุ (ปี)

อาชีพ

เบอร์โทรศัพท์

บ้านเลขที่ (ที่อยู่ปัจจุบัน ที่กักตัว)

หมู่ (ที่อยู่ปัจจุบัน ที่กักตัว)

จังหวัด (ที่อยู่ปัจจุบัน ที่กักตัว)

อำเภอ (ที่อยู่ปัจจุบัน ที่กักตัว)

ตำบล (ที่อยู่ปัจจุบัน ที่กักตัว)

ประวัติการเดินทาง

เดินทางกลับจากต่างประเทศ

วันที่มาถึงประเทศไทย

โดยสายการบิน

เที่ยวบิน

เลขที่นั่ง

เดินทางกลับจากต่างจังหวัด

วันที่มาถึงภูมิลำเนา

พาหนะที่เดินทาง

ประวัติความเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ

มีความเกี่ยวข้องสัมผัสกับผู้ติดเชื้อ

วันที่ที่อยู่ในเหตุการที่เกี่ยวข้อง

สถานที่ของเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง

รายละเอียดเหตุการณ์

รายละเอียดอื่นๆ

PUI ส่งต่อ รพ.

แจ้งข่าวสาร

ให้ความรู้

แนะนำประชาชน

วันที่เริ่มกักตัว 14 วัน

ยืนยันข้อมูลโดย

ประเภทการกักตัว

ระบุสถานที่กักตัว

หมายเหตุ